Maligní hypertermie je jednou z velmi obávaných, život pacienta bezprostředně ohrožujících komplikací celkové anestezie. Jedná se o tzv. farmakogenetické onemocnění, které se manifestuje na základě geneticky podmíněné dispozice s autozomálně dominantní dědičností po expozici tzv. vyvolávajícím substancím, což jsou především všechna v současné době užívaná volatilní anestetika a depolarizující svalová relaxancia, zejména sukcinylcholin - tedy látky běžně užívané k úvodu a vedení celkové anestezie. Klinickou manifestací je rozvoj neadekvátní patologické reakce v podobě hypermetabolického stavu na úrovni svalové tkáně, jehož příčinou je porucha regulace metabolismu kalcia ve svalové buňce s nadprodukcí metabolitů, zejména CO2, laktátu a tepla. Na úrovni celého organismu to pak vede k rozvoji klinického stavu tzv. MH-krize, který bez včasné a intenzivní terapie může končit letálně. Mortalitu se ze 70 - 80%, udávaných koncem 70. let, podařilo díky zavedení moderního monitoringu, jehož pomocí lze včas registrovat počáteční příznaky, a zavedení dantrolenu - látky kauzálně působící na úrovni vápníkových kanálů svalové buňky, snížit na 5 - 10% v současné době.
Maligní hypertermie se může manifestovat u všech lidských ras, ve všech věkových skupinách a také u některých zvířecích druhů (rozvoj MH krize u některých druhů vepřů sloužil pro výzkum onemocnění v lidské populaci). Incidence genetické dispozice je udávána 1:10 000 - 1:20 000, klinická incidence je udávána různě podle sledovaných skupin populace: 1:30 000 obecně, 1:12 000 u dětí, 1:40 000 - 60 000 u dospělých a anestezií s použitím tzv. triggersubstancí, 1:250 000 pro všechny věkové skupiny a všechny užívané anesteziologické postupy.
Podstatou onemocnění je porucha regulace metabolismu kalcia na úrovni receptorů sarkoplazmatického retikula svalové buňky, jehož se účastní mnohé buněčné mechanismy. Mezi hlavní patří adrenergní systém, beta2 receptory, alfa1, alfa2 receptory, systém G proteinů, intracelulární fosfátové sloučeniny jako cAMP a IP3.
Za hlavní příčinu je považována porucha na úrovni tzv. ryanodinového receptoru (RYR1), kalciového releasing kanálu na membráně sarkoplazmatického retikula, při které dochází ke změně jeho funkce. Dochází ke zvýšenému uvolňování kalcia spojenému s poruchou jeho zpětného vychytávání. Výsledkem je zvýšená intracelulární koncentrace kalciových iontů, v důsledku čehož dochází ke zvýrazněné a dlouho trvající interakci kontraktilních proteinů aktinu a myosinu svalového vlákna bez následné relaxace. Rozvíjí se již zmíněný hypermetabolický stav s nadprodukcí zejména laktátu, oxidu uhličitého a tepla. To vede na úrovni organismu k rozvoji zejména povšechné svalové rigidity, ventilační poruchy, oběhové instability a vzestupu tělesné teploty, což je klinický příznak, který, ačkoli dal onemocnění jméno, je příznakem spíše pozdním a v mnoha případech nemusí být vůbec vyjádřen, viz níže.
V běžném životě jsou nositelé MH dispozice bez závažných obtíží. Plánované operační výkony je nutné provádět na pracovištích s možností intenzivní pooperační péče. Anesteziologický postup musí odpovídat pravidlům pro anestezii u MH rizikových pacientů, na pracovišti musí být vždy k dispozici dostatečná dávka dantrolenu.
Dantrolen je látka užívaná ke kauzální terapii MH. Jedná se o hydantoinový derivát, který inhibuje uvolňování kalcia ze sarkoplazmatického retikula bez ovlivnění reabsorpce a který tak snižuje intracelulární hladinu kalcia.
Hlavním problémem jsou pro pacienty s MH dispozicí akutní stavy, zejména ty, které vyžadují operační zákrok. Klinická manifestace onemocnění se může rozvinout především jako komplikace celkové anestezie, dostane-li se nositel MH dispozice do styku s vyvolávající substancí či jejich kombinací, nebo, a to méně často, bez souvislosti s anestezií - byl popsán rozvoj MH u disponovaných osob za extrémních podmínek jako stres či extrémní teplota (koincidence MH s Heat Stroke syndromem - úraz horkem), nebo při současném výskytu MH s jinými svalovými onemocněními, jako jsou např. strabismus u dětí, rabdomyolýza, či výskyt MH v rodinách s SIDS (syndrom náhlého úmrtí kojenců, což se ovšem v analýze více než 2500 pacientů testovaných pro MH nepotvrdilo). Jediné onemocnění, jehož výskyt je v souvislosti s MH potvrzen i geneticky, je v současné době CCD (Central Core Disease).
Klinický obraz maligní hypertermie je všeobecně velmi variabilní, může mít podobu plně vyjádřené tzv. maligně hypertermické krize (cca 6,5% MH případů), tzv. abortivní formu - takto je označován rozvoj klinických příznaků, které patří do obrazu maligní hypertermie, ale které mohou být stejně tak příznakem jiného patologického stavu, či pouze podobu rozvoje svalového spasmu, nejčastěji spasmu žvýkacího svalstva po aplikaci sukcinycholinu (SCCH). To je příznak časný, po němž velmi často, s různým časovým odstupem, dojde k rozvoji ostatních příznaků maligní hypertermie. Incidence trismu, jak je také tento spasmus žvýkacího svalstva označován, jako prvotního příznaku je udávána 40 - 80% všech MH epizod. Žádný z klinických příznaků není specifický, variabilita je popisována jak v existenci jednotlivých příznaků, jejich stupni vyjádření, tak i v časovém sledu jejich rozvoje. Typická fulminantní MH-krize je definována jako komplex klinických symptomů, které ve spojení se suspektní anamnézou vedou k jednoznačnému stanovení diagnózy maligní hypertermie. Orientačně lze klinické příznaky rozdělit do dvou skupin:
Jako časné příznaky se nejčastěji popisují:
Diferenciální diagnostika maligní hypertermie je většinou velmi obtížná. v úvahu přicházejí etiologicky velmi různorodé stavy, jako jsou neadekvátní způsob či hloubka anestezie, infekce či sepse, anafylaktická reakce, hypermetabolické stavy jiné etiologie (např. struma, feochromocytom), mozková ischémie nebo jiná svalová onemocnění s poruchou kalciového metabolismu.
S terapií je nutné začít okamžitě na operačním sále, již při rozvoji prvních časných příznaků, které mohou být přehlédnuty díky nespecifitě. Vždy jde o stav velmi závažný, život ohrožující, jenž vyžaduje rychlou, kauzální a účinnou terapii pokračující na oddělení intenzivní resuscitační péče.
Základní terapeutická opatření:
Primární:
Přesné stanovení diagnózy u pacientů, u nichž na základě rodinné či osobní anamnézy se suspektní MH epizodou existuje podezření, že by mohli být nositeli dispozice k rozvoji MH, bude v blízké době v ČR možné prostřednictvím tzv. in vitro kontrakčního testu (IVKT) na vzorku svalové tkáně získaném otevřenou biopsií. V rodinách s více diagnózami MHS bude provedeno postupně i genetické vyšetření k identifikaci příslušné mutace v RYR1 genu a dále naplánován postup diagnostiky u dalších členů rodiny podle standardu pro molekulárně genetickou diagnostiku MH dispozice. V Evropě v současné době provádí MH diagnostiku ve 13 zemích 22 center, která jsou členy EMHG (European Malignant Hyperthermia Group), jež vydává závazné standardy pro provádění MH diagnostiky. Členství v EMHG je vázáno na počet provedených vyšetření ročně (min. 20) a zejména na kontrolu kvality prováděných vyšetření, která je garantována certifikátem EMHG.
26. května 2001 byli jako další členové EMHG zaregistrováni zástupci Austrálie (Sydney) a MH diagnostické centrum ČR (Brno) v osobě MUDr. Ivany Schröderové.
Provedení IVKT je možné pouze na základě podepsaného informovaného souhlasu pacienta. Konkrétně je formulován souhlas pacienta s odběrem svalové tkáně a provedením diagnostického testu, s odběrem krve pro genetické vyšetření a s uložením odebrané svalové tkáně do tkáňové banky pro výzkum svalových onemocnění.
Test se provádí na vzorku svalové tkáně z vastus lateralis m. quadriceps femoris získaném otevřenou biopsií, strana dle výběru pacienta. v předoperační přípravě bude současně odebráno 7,5 ml nesrážlivé krve, která bude zmrazena na -70 °C a použita pro případné genetické vyšetření. Podle zkušeností z již zavedených diagnostických center budeme zákrok provádět (pokud to bude možné vzhledem k dostupnosti) v rámci jednodenní hospitalizace. Odběr bude proveden v regionální nebo krátkodobé celkové anestezii (s vyloučením triggersubstancí), s pooperační observací na lůžku IMC. Bezprostředně po odběru svalové tkáně bude následovat další zpracování svalového preparátu v diagnostické laboratoři. Podmínky transportu a zacházení se svalem a provedení vlastního diagnostického testu viz Protokol EMHG.
Vyhodnocením IVKT lze testované pacienty rozdělit do tří skupin:
Pacienti skupiny MHE jsou z bezpečnostních důvodů považováni za klinicky pozitivní. v Evropě je udáván počet MHE pacientů kolem 5 - 10%. Senzitivita testu je udávána 99,0%, specifita 93,6%.
O výsledcích testů budeme pacienty bezprostředně informovat, v případě pozitivity výsledku bude pacient propuštěn s průkazem nositele MHS (MH Emergency card). Písemné vyrozumění o provedení MH diagnostické biopsie a jejím výsledku obdrží i ošetřující obvodní (rodinný) lékař a lékař, který pacienta přihlásil k provedení IVKT. Provedení diagnostické biopsie bude vyžadovat zpravidla dvoudenní pracovní neschopnost.